措置台帳
ケース番号
被措置者氏名
施設種類
施設名
措置年月日 年 月 日
大月市
ケース番号登載簿
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ケース番号 |
被措置者氏名 入所前住所 |
措置開始日 措置変更日 |
措置廃止日 廃止の理由 |
施設名 |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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開始 |
・ ・ |
廃止 |
・ ・ |
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変更 |
・ ・ |
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調査記録表
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ケース番号 |
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氏名 |
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男・女 |
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住所 |
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本籍 |
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生年月日 |
年 月 日生( 歳) |
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○ 訪問調査記録( 年 月 日) |
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調査者 |
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面接者 |
(続柄) |
(続柄) |
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立会者 |
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○ 措置の依頼に至る経緯 |
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(本人の生活歴) |
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(本人の現在の状況) |
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(同居者及び扶養義務者の状況) |
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結婚歴 |
無 ・ 有(離婚 再婚 死別) |
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子供の数 |
実子 人 養子 人 うち 死別 人 |
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※ 健康状態、身体・精神の状況の詳細は別紙「入所判定審査票」による。 |
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調査記録表
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本人の収入状況 |
生活保護 |
無 ・ 有( 年 月 日 開始) |
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|
恩給・年金等の収入 |
種類 |
収入額( 年分) |
記号・番号 |
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円 |
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その他の収入 |
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円 |
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資産 |
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医療保険の加入状況 |
1 国民健康保険 |
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2 社会保険本人(継続療養適用の有・無) |
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3 社会保険被扶養者 |
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被保険者氏名・続柄 |
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遠隔地保険の適用の有・無 |
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4 加入していない |
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身の上の状況 |
宗教 |
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老人ホームへの入所意思の確認( 有 無 ) |
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○ 本ケースに対する総合的な所見 |
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調査記録表
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○ 入所判定委員会の判定結果 |
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判定年月 |
年 月 日 |
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判定結果 |
ア 養護老人ホームの対象 |
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イ 特別養護老人ホームの対象 |
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ウ 老人ホーム入所の対象外( ) |
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○ 措置の開始 |
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開始年月 |
年 月 日 |
施設名 |
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老人保護措置費支給台帳
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措置費支給台帳( 年度) |
(施設名等 ) |
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区分 |
4月 |
5月 |
6月 |
7月 |
8月 |
9月 |
10月 |
11月 |
12月 |
1月 |
2月 |
3月 |
合計 |
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事務費 |
措置人員 |
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支出額 |
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生活費 |
一般生活費 |
措置人員 |
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基準額 |
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地区別冬期加算 |
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入院患者日用品費 |
基準額 |
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地区別加算 |
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期末加算 |
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病弱者加算 |
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被服費加算 |
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その他 |
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生活費計 |
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合計 |
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備考 |
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養護受託者申出書受理簿
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受理番号 |
受理年月日 |
申出者氏名 |
住所 |
決定却下の別 |
通知年月日 |
備考 |
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養護受託者登録簿
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登録番号 |
養護受託者氏名 |
住所 |
登録年月日 |
委託老人氏名 |
備考 |
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養護受託者台帳 |
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登録番号 |
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氏名 |
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住所 |
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養護受託者台帳
(表面)
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氏名 住所(電話) 登録番号及び登録年月日 |
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本人の状況 |
本籍地 |
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生年月日 健康状態 信仰 |
職業 収入(月額) その他 |
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性格
略歴 |
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家族の状況 |
氏名 |
生年月日 |
職業 |
収入(月額) |
健康状態 |
信仰 |
経歴その他 |
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住居の状況 |
敷地 m 2 (自宅、借家、その他) 建物面積 m 2 (一戸建・長屋)(平屋・2階建) 部屋数 畳 室、 畳 室、 畳 室 環境 |
老人を起居させる部屋の状況 |
専用・共用 (共用者 ) 階 畳 洋室・和室 採光 通風 日当たり 採暖 |
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世帯の収支状況 |
収入月額
支出月額 |
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(裏面)
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本人及び家族に対する隣人等の評判
養護受託を希望する理由
養護委託についての理解及び熱意
受託老人に関する希望
受託措置について注意すべき事項
その他 |
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委託老人名 |
性別 |
生年月日(年齢) |
委託年月日 |
備考 |
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養護受託者調査書
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申請者 住所 氏名 |
年 月 日調査 調査員 印 |
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1 本人及び家族の状況
2 隣人等の評判
3 生計の状況 月平均収入 月平均支出
4 住居の状況 環境 老人が起居する部屋の状況 採光、通風、日当たり、採暖
5 本人及び家族の養護委託についての理解及び熱意
6 その他
調査員意見 |
|
第 号
年 月 日
(あて先)
被措置者本人
大月市福祉事務所長
措置開始(変更)通知書
老人福祉法第10条の4第1項又は第2項の規定により、あなたの措置について次のとおり決定しましたので通知します。
|
決定事項 |
措置の開始(変更) |
措置年月日 |
年 月 日 |
||
|
被措置者 |
氏名 |
|
男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
|
入所前住所 |
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決定事項 |
1 ホームヘルパー派遣 2 デイサービス事業 3 ショートステイ事業 |
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措置する施設等 |
デイサービス施設名 ショートステイ施設名 ホームヘルパー名 |
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(備考) |
|||||
第 号
年 月 日
(あて先)
被措置者本人
(死亡の場合は身元引受人)
老人ホーム施設長
大月市福祉事務所長
措置廃止(停止)通知書
年 月 日付け 第 号により決定した老人福祉法第10条の4第1項又は第2項の規定による次の者の措置について次のとおり決定しましたので通知します。
|
決定事項 |
措置の廃止(停止) |
廃止(停止)年月日 |
年 月 日 |
||
|
対象者 |
氏名 |
|
男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
|
入所前住所 |
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施設種別 |
|
施設名 |
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廃止の理由 |
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||||
第 号
年 月 日
(あて先)
被措置者本人
大月市福祉事務所長
措置開始(変更)通知書
老人福祉法第11条の規定により、あなたの老人ホームへの入所措置について次のとおり決定しましたので通知します。
|
決定事項 |
措置の開始(変更) |
措置年月日 |
年 月 日 |
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|
被措置者 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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入所前住所 |
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措置する施設 |
施設種別 |
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施設名 |
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施設所在地 |
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措置費の額 |
生活費(月額) 円 ただし、 月分は日割 円 |
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事務費(月額) 円 |
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冬期加算(11〜3月) 円 ただし、 月分は日割 円 |
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期末加算(12月) 円 |
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病弱者加算(月額) 円 |
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被服費加算(4月) 円 |
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措置開始・変更の理由 |
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措置費の交付について |
毎月分の措置費は、老人ホームの管理者又は養護受託者からの請求に基づいてその月の15日までに老人ホームの管理者又は養護受託者に交付します。 |
|||||
|
教示 |
この処分に不服があるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に市長に対して審査請求をすることができます。 |
|||||
|
(備考) |
||||||
第 号
年 月 日
(あて先)
被措置者本人
(死亡の場合は身元引受人)
老人ホーム施設長
大月市福祉事務所長
措置廃止(停止)通知書
年 月 日付け 第 号により決定した老人福祉法第11条の規定による次の者の老人ホームへの措置について次のとおり決定しましたので通知します。
|
決定事項 |
措置の廃止(停止) |
廃止(停止)年月日 |
年 月 日 |
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対象者 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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入所前住所 |
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施設種別 |
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施設名 |
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廃止の理由 |
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教示 |
この処分に不服があるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に市長に対して審査請求をすることができます。 |
||||
|
(備考) |
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年 月 日
(あて先)
大月市福祉事務所長
住所
氏名 印
養護受託申出書
次のとおり養護受託者となることを希望するので、老人福祉法施行規則第1条の7の規定により申し出ます。
|
養護受託者となることを希望する者 |
生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
職業 |
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健康状態 |
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収入(月額) |
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略歴 |
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同居の家族 |
氏名 |
生年月日 |
性別 |
職業 |
収入(月額) |
健康状態 |
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住居 |
敷地 m 2 建築延面積 m 2 部屋数 畳 室、畳 室、畳 室 |
老人を起居させる部屋の状況 |
専用 共用(共用者 人) 階 畳間 |
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養護受託者となることを希望する理由 |
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受託老人に関する希望事項 |
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第 号
年 月 日
(あて先)
養護受託者
大月市福祉事務所長
養護受託者決定通知書
あなたは、 年 月 日付けで養護受託者の申出をされましたが、次のとおり養護受託者として決定したので通知します。
記
1 登録年月日 年 月 日
2 登録番号 第 号
第 号
年 月 日
(あて先)
養護受託者
大月市福祉事務所長
養護受託申出却下通知書
あなたは、 年 月 日付けで養護受託者の申出をされましたが、養護受託者として認め難いので通知します。
なお、この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して60日以内に大月市長に対し審査請求することができます。
第 号
年 月 日
(あて先)
老人ホーム施設長
大月市福祉事務所長
入所依頼書
老人福祉法第11条の規定に基づき、次により貴施設に次の者の入所を委託したく依頼します。
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委託する者 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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住所 |
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委託開始年月日 |
年 月 日 |
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措置費として交付する額 |
生活費(月額) 円 ただし、 月分は日割 円 |
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事務費(月額) 円 |
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冬期加算(11〜3月) 円 ただし、 月分は日割 円 |
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期末加算(12月) 円 |
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病弱者加算(月額) 円 |
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被服費加算(4月) 円 |
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注意すべき事項 (1) 老人の入所を依頼された施設においては、深い理解と愛情をもって老人を看護し、その老人の福祉を増進するように努めてください。 (2) 施設においては、老人の状況に応じて変化に富んだ食事を提供することとし、熱量及び蛋白質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものとしてください。 (3) 施設においては、老人の意に反した労働を強制しないでください。 (4) 措置費は毎月5日までに請求し、翌月5日までに清算してください。 (5) 老人が疾病により、医療機関における診療等を必要とする場合は、福祉事務所長に連絡してください。 (6) その他老人に関し特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じ福祉事務所に届け出てください。 (注) 養護老人ホーム及び特別養護老人ホームは、老人福祉法第11条の規定による老人の入所の委託を受けたときは、正当な理由がないかぎり、その入所を拒んではならない。 |
||||||
養護委託書
第 号
年 月 日
(あて先)
養護受託者
大月市福祉事務所長
老人福祉法第11条第1項第3号の規定に基づき、次により老人の養護を委託します。
1 委託する老人
氏名 (性別 )
住所
生年月日 (年齢 )
2 委託開始年月日 年 月 日
3 委託費として交付する額 毎月 円
(1) 4月については 円を加算する。
(2) 12月については 円を加算する。
(3) 11月から3月については毎月 円を加算する。
(4) 特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額する。
4 注意すべき事項
(1) 委託を受けた老人について、深い理解と愛情をもって老人を看護し、その老人の福祉を増進すること。
(2) 老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を提供することとし、熱量及び蛋白質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
(3) 老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
(4) 委託費毎月5日までに請求し、翌月5日までに清算すること。
(5) 老人が病気により、医療機関における診療等を必要とする場合は、本職に連絡すること。
(6) 老人の平常服が破損したため、その購入を必要とする場合は、本職に連絡すること。
(7) 老人に関し、(5)及び(6)に定めるもののほか特別な事情の変化が生じた場合は、本職に連絡すること。
第 号
年 月 日
(あて先)
養護受託者
老人ホーム施設長
大月市福祉事務所長
入所(養護)委託解除通知書
年 月 日付け 第 号により委託した老人の入所(養護)を次のとおり解除したので通知します。
記
1 入所(養護)委託を解除した老人の氏名
2 入所(養護)委託解除年月日 年 月 日
第 号
年 月 日
(あて先)
養護受託者
老人ホーム施設長
大月市福祉事務所長
葬祭委託書
貴施設(あなた)に入所(養護)委託中死亡した者の葬祭を行うことを依頼します。
1 死亡者の氏名
2 葬祭年月日 年 月 日
3 葬祭費
4 その他
第 号
年 月 日
(あて先)
大月市福祉事務所長
老人ホーム管理者 印
措置費請求書
老人福祉法第11条の規定により入所委託されている被措置者に対する 年 月分措置費を次のとおり請求します。
請求金額 円 実人員 人
延人員 人
|
番号 |
日数 |
被措置者氏名 |
生活費 |
事務費 |
加算額 |
葬祭費 |
計 |
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計 |
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第 号
年 月 日
(あて先)
大月市福祉事務所長
老人ホーム管理者 印
措置費精算書
年 月分措置費の精算を行ったので、次のとおり報告します。
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生活費 |
事務費 |
加算額 |
葬祭費 |
計 |
備考 |
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交付額 |
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精算額 |
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差引き過不足額 |
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精算額
算出内訳 |
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本月実措置人数 |
人 |
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本月入退所者(日割計算該当者)内訳 |
氏名 |
入所月日 |
退所月日 |
備考 |
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被措置者状況変更届
第 号
年 月 日
(あて先)
大月市福祉事務所長
施設の名称
所在地
施設の長 印
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当施設に入所している被措置者について、措置の |
変更 停止 廃止 |
の必要が生じたので、老人 |
福祉法施行規則第6条の規定により届け出ます。
1 被措置者の氏名 年齢 歳 性別
2 措置の変更、停止又は廃止をしようとする年月日
3 措置の変更、停止又は廃止を必要とする理由