給水装置工事申込書 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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申込者 |
住所 |
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(ふりがな) |
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課長 |
氏名 |
印 |
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下記のとおり工事をしたいので関係書類及び加入金 円を添えて申込みいたします。 |
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設置場所 |
大月市 |
丁目 町 |
番 号 |
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工事種別 |
新設、増設、改造、その他 |
用途 |
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使用者の職業 |
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家族人口 |
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リーダー |
使用者又は代理人管理人氏名 |
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承諾書 上記給水装置の工事施行を承諾いたします。 年 月 日 |
本管所有者 |
住所 |
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氏名 |
印 |
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担当者 |
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土地所有者 |
住所 |
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氏名 |
印 |
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家屋所有者 |
住所 |
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氏名 |
印 |
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収入印紙 |
委任状 |
給水工事指定店名 |
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責任技術者名 |
印 |
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上記給水装置工事に関する一切の手続権利義務その他の行使を上記の者に委任します。 |
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年 月 日 |
申込者氏名 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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給水装置工事竣工届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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工事依頼者 |
住所 |
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課長 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
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工事指定店 |
住所 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
印 |
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下記のとおり、給水装置工事が竣工したので、検査下さるよう竣工検査手数料 円を添えて請求します。 |
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リーダー |
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装置場所 |
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担当者 |
竣工期日 |
年 月 日 |
種別 |
専用、共用、私消 |
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工事種別 |
新設、増設、改造、撤去 |
水栓整理番号 |
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摘要 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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水道使用開始届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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所有者 |
住所 |
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課長 |
(ふりがな) |
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氏名 |
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使用者 |
住所 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
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下記のとおり、水道を使用したいので、お届けします。つきましては、使用期間中は大月市簡易水道事業給水条例及び関係法令を厳守します。 |
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リーダー |
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開栓場所 |
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種別 |
専用、共用 |
使用開始日 |
年 月 日 |
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担当者 |
水栓整理番号 |
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人口 |
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職業 |
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前使用者氏名 |
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メーター保管証 |
水道使用については、施設のメーターを確かに保管します。つきましては、亡失(き損)させたときは、指定された代価を弁償いたします。 |
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保管者氏名 |
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※ここから下は、記入の必要はありません。 |
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用途 |
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給水装置 |
新設 既設 改造 |
メーター |
口径 |
番号 |
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検針期日 |
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型式 |
指針 |
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開栓(取付)期日 |
年 月 日 |
止水栓 |
開閉 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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給水装置所有者代理人選任届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日
大月市長 殿 |
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課長 |
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所有者 |
住所 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
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下記のとおり代理人を選任したのでお届けします。 |
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リーダー |
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装置場所 |
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種別 |
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水栓番号 |
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担当者 |
所有者 |
住所 |
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|
氏名 |
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代理人 |
住所 |
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氏名 |
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摘要 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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給水装置管理人 |
選定変更 |
届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
住所 |
氏名(ふりがな) |
人口 |
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住所 |
氏名(ふりがな) |
人口 |
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課長 |
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下記のとおり管理人の選定、(変更)、(住所変更)をしたのでお届けします。 |
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リーダー |
装置場所 |
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選定管理人 |
住所 |
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水栓番号 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
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担当者 |
戸数 |
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(変更) |
住所 |
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旧管理人 |
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事由 |
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(ふりがな) |
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氏名 |
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(変更) |
住所 |
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新管理人 |
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期日 |
年 月 日 |
(ふりがな) |
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氏名 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
|
担当者処理 |
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水道メーター亡失(き損)届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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届出者 |
住所 |
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ふりがな 氏名 |
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課長 |
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下記のとおり亡失(き損)したのでお届けします。 なお代価は指定の期日までに弁償します。 |
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所有者 |
住所 |
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使用者 |
住所 |
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ふりがな 氏名 |
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ふりがな |
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氏名 |
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装置場所 |
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亡失(き損)事由 |
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亡失(き損)期日 |
年 月 日 |
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リーダー |
※ここから下は記入の必要はありません。 |
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給水装置 |
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メーター |
旧 |
口径 |
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型式 |
|
番号 |
|
指針 |
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担当者 |
新 |
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調査概要 |
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弁償 |
有・無 |
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積算基準 |
設置取替年月日 |
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償却額 |
1か年 |
b×0.9×0.12 (c) |
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経過年数 |
(a) |
現在まで |
a×c (d) |
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取得価格 |
(b) |
メーター弁償額 |
b−d |
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弁償金額 |
メーター |
円 |
その他 |
円 |
合計 |
円 |
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納入通知書 |
発送番号 |
発送年月日 |
納期日 |
領収 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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水道使用中止(廃止)届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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使用者 (所有者) |
住所 |
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(ふりがな) |
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課長 |
氏名 |
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下記のとおり水道使用を中止(廃止)したいのでお届けします。 |
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閉栓場所 |
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所有者 |
住所 |
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種別 |
専用共用 |
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(ふりがな) 氏名 |
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水栓番号 |
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移転先 |
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閉栓期日 |
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リーダー |
精算先 |
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※ここから下は記入の必要はありません。 |
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摘要 |
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担当者 |
整理番号 |
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前回 |
指針 |
|
今回 |
指針 |
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随時分 |
使用水量 |
|
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点検日 |
|
点検日 |
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水道料 |
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未納分 |
月 |
水道料 |
メーター使用料 |
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計 |
メーター使用料 |
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計 |
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|
|
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|
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メーター |
口径 |
|
番号 |
|
合計 |
|
領収 |
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型式 |
|
指針 |
|
中止 廃止 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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私設消火栓 |
演習消火 |
使用届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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年 月 日 大月市長 殿 |
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使用者 |
住所 |
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課長 |
(ふりがな) |
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氏名 |
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下記のとおり使用したい(しました)のでお届けします。 |
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火災発生(想定)場所 |
大月市 |
丁目 町 |
番 号 |
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使用消火栓 |
場所 |
大月市 |
丁目 町 |
番 号 |
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リーダー |
種別 |
|
目的 |
演習、消火、補水、その他 |
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使用期日 |
年 月 日 午 時 分より 午 時 分まで |
口径 |
|
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栓数 |
|
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担当者 |
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|
※ここから下は記入の必要はありません。 |
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使用確認 |
演習消火その他 |
立合者 |
水圧 |
栓数 |
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|
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使用期日 |
年 月 日 午 時 分より 午 時 分まで |
時間 |
封印 完 未 |
使用水量 |
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摘要 |
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|
課長指示 |
|
リーダー指示処理 |
|
担当者処理 |
|
給水装置 |
所有権変更 使用者異動 |
届 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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|
大月市長 殿 下記のとおり新所有者(使用者)は旧所有者(使用者)の水道について一切の権利義務を継承のうえ、お届けします。 |
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課長 |
装置場所 |
|
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|
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装置種別 |
専用共用 |
水栓番号 整理番号 第 号 |
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所有者 |
住所 |
|
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ふりがな |
|
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氏名 |
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リーダー |
旧 |
使用者 (使用者) |
住所 |
|
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|
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ふりがな |
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担当者 |
氏名 |
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新 |
所有者 (使用者) |
住所 |
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ふりがな |
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|
氏名 |
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変更(異動)期日 |
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新所有者 (使用者) |
職業 |
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人口 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
|
担当者処理 |
|
共同住宅水道使用者料金適用願 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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|
年 月 日 大月市長 殿 |
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管理人 |
住所 |
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課長 |
名称 |
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氏名 |
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共同住宅の水道使用者に対する料金を大月市簡易水道事業給水条例第24条の規定の適用を願いたくお届けします。 |
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氏名 |
職業 |
人口 |
氏名 |
職業 |
人口 |
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リーダー |
|
|
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|
|
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|
|
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|
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||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
担当者 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
※ここから下は記入の必要はありません。 |
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メーター口径 |
|
基本料金 |
|
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水栓番号 |
|
整理番号 |
|
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|
(備考) |
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課長指示 |
|
リーダー指示処理 |
|
担当者処理 |
|
一時給水申込書 |
受付第 号 |
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年 月 日 |
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|
年 月 日 大月市長 殿 |
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|
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申込者 |
住所 |
|
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氏名 |
|
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課長 |
下記のとおり給水の申込をいたします。 |
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給水の目的 |
プール用 その他 |
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施設の概要 |
プール |
幅 m 平均水深 m 長 m 容積 m 3 |
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給水期間 |
年 月 日 |
午 時 分より 午 時 分まで |
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|
使用期間 |
自 年 月 日至 年 月 日 |
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給水場所 |
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※ ここから下は記入の必要はありません。 |
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給水 |
年 月 日 |
午 時 分より 午 時 分まで |
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リーダー |
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口径 |
水圧 |
容積 |
使用水量 |
水道料金 |
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立合者 |
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(備考) (1) プール等で一時に多量の水道用水を使用する場合はこの申込書の提出を必要とする。又、水の入替を行う場合も同様とする。 (2) その他臨時給水をする場合も申込書の提出を必要とする。 |
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担当者 |
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課長指示 |
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リーダー指示処理 |
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担当者処理 |
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