区分
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単位
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金額
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備考
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1 特別室料
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5% ただし、助産に係るものを除く。
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ア A室
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1日
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15,000円
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イ B室
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1日
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10,000円
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ウ C室
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1日
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8,000円
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エ D室
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1日
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4,300円
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オ E室
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1日
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3,600円
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カ F室
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1日
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2,000円
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2 健康診断料
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5%
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ア 健康診断料
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1回
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診療報酬の算定方法により算定した額に500円を加算した額
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イ 短期人間ドッグ料
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1回
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40,000円
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3 文書料
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5%
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ア 健康診断書
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1通
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1,000円
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イ 一般診断書
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1通
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院内用紙 1,000円
院外用紙 3,000円
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ウ 生命保険診断書及び証明書
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1通
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3,000円
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エ 恩給、年金、身体障害者の請求又は受給に要する診断書
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1通
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3,000円
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オ 死亡診断書
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1通
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2,000円
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カ 交通事故保険請求又は受給に要する書類
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診断書
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1通
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3,000円
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診療報酬明細書
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1通
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3,000円
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キ 一般証明書
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1通
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1,000円
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ク 特殊証明書
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1通
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2,000円
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ケ 死体検案書
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1通
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2,000円
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4 妊産婦検診料
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1回
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初診 2,000円
再診 1,500円
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5 分娩介助料
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1件
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正常分娩 50,000円
時間外分娩 70,000円
休日又は深夜分娩 90,000円
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多胎分娩の場合は、第2児以降1児につき27,000円
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無痛分娩の場合は、上記金額に10,000円を加算した額
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6 人工妊娠中絶料
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5%
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ア 妊娠8週まで
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1件
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35,000円
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イ 妊娠11週まで
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1件
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40,000円
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ウ 妊娠15週まで
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1件
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50,000円
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エ 妊娠16週以降
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1件
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60,000円
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7 電気器具等の電気使用料
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1回
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30円
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5% ただし、助産に係るものを除く。
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8 死体処置料
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1体
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20,000円以内
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5%
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9 死体検案料
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1件
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3,000円
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5%
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10 松葉杖使用料
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1日
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70円
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11 特別長期入院料(診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)に規定する療養で入院期間が180日を超える入院に係る額をいう。)
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1日
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入院基本点数により算定した額に100分の15を乗じて得た額
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12 前各項に掲げるもの以外のもの
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実費を基準として市長の定める額
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5% ただし、助産に係るものを除く。
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