○大月市火葬場条例施行規則
昭和57年12月15日
規則第31号
(目的)
第1条　大月市火葬場(以下「火葬場」という。)の管理については、法令その他別に定めがあるもののほか、この規則の定めるところによる。
(管理人)
第2条　管理人は、上司の命を受け施設の管理及び火葬に関する業務に従事する。
(使用許可手続)
第3条　火葬場を使用しようとするときは、火葬場使用許可申請書(様式第1号)を市長に提出し、許可を得なければならない。
2　胞衣産汚物等の処理をしようとする者は、これを管理人に引き渡さなければならない。
(使用許可証等の確認)
第4条　管理人は、火葬場使用許可指令書(様式第2号)及び火葬場使用許可証(様式第3号)を照合、確認したる後火葬しなければならない。
(火葬)
第5条　使用者は、管理人に火葬場使用許可証を提出して、遺体を管理人に引渡さなければならない。
2　火葬は、火葬場使用許可証に記載された日時に基づき行なう。
3　遺体は、午前8時から午後4時までの間に管理人に引渡さなければならない。ただし、伝染病予防法(明治30年法律第36号)に定める伝染病患者の遺体又は市長において特別の理由があると認めた遺体については、この限りでない。
4　遺体は、火葬炉に納め、施錠したときをもつて引渡したものとする。
5　火葬作業は、午前8時から午後6時までの間に行なう。ただし、市長が特別の理由があると認めたときは、この限りでない。
(分骨の証明)
第6条　焼骨の分骨を埋蔵し、又は収蔵を委託しようとする者は、遺体を火葬する前に、市長に分骨証明申請書(様式第4号)を提出しなければならない。
2　前項の規定により、分骨証明申請書の提出があったときは、市長は、その遺骨の火葬の事実を確認のうえ、分骨証明書(様式第5号)を交付するものとする。
(施設の損傷補償)
第7条　使用者が故意又は過失により施設に損傷をあたえたときは、使用者は市長の定める損害額を補償しなければならない。
(使用料の減免)
第8条　大月市火葬場条例(昭和57年大月市条例第35号)第9条による減免を必要と認める範囲は次のとおりとする。
(1)　生活保護法(昭和25年法律第144号)の扶助を受けているもの
(2)　その他前号に準ずるもの
2　前項により、使用料の減免を受けようとするものは、火葬場使用料減額(免除)申請書(様式第6号)を市長に提出しなければならない。
(報告)
第9条　管理人は、毎月の作業状況を作業月報(様式第7号)により作成し、翌月の5日までに市長に提出しなければならない。
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成13年3月9日規則第2号)
この規則は、平成13年4月1日から施行する。
附　則(平成16年3月25日規則第2号)
この規則は、平成16年4月1日から施行する。
附　則(平成18年3月27日規則第6号)
この規則は、平成18年4月1日から施行する。
附　則(平成24年7月2日規則第23号)
この規則は、公布の日から施行する。

様式第1号(第3条関係)

　

死体等埋火葬許可申請書兼火葬場許可申請書(許可証控)

決定

確認

受付

　

　

　

　　山梨県大月市長　　　　殿

F　No.　　　　

　注　太線は記載しないで下さい。

年　　月　　日

死亡者の本籍

　

死亡者の住所

　

死亡者の氏名及び性別

男・女

死亡者の生年月日

明治・大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　月　　日

死因

1　一類・二類感染症　　　2　その他(　　　　　　　　)

死亡年月日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死亡の場所

　

埋火葬の場所

　

火葬場使用希望日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死体外処理物件

物件

1　胞衣汚物　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　)

理由

　

申請者の住所

　

申請者の氏名

印

申請者の続柄

1　親族　　　2　同居者　　　3　その他(　　　　　　　)

特別指令事項

火葬決定日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

使用料

￥ 　　　　　　　　　　　　　　　　納入済・未納・免除

死体等埋火葬許可証控

　　上記のとおり死体埋火葬を許可します。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　　

火葬場使用許可証(指令書)控

　　上記のとおり火葬場の使用を許可する。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　　

火葬証明書控

　　上記につき次により大月市営火葬場において火葬したことを証明します。

　　　火葬日時　　自　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　　　　　　至　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　年　　月　　日

火葬場管理者　山梨県大月市長　　　　　　　　　

様式第2号(第4条関係)

　

死体等埋火葬許可証写兼火葬場使用許可証写同上許可指令書

処理

確認

受付

　

　

　

F　No.　　　　

年　　月　　日

死亡者の本籍

　

死亡者の住所

　

死亡者の氏名及び性別

男・女

死亡者の生年月日

明治・大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　月　　日

死因

1　一類・二類感染症　　　2　その他(　　　　　　　　)

死亡年月日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死亡の場所

　

埋火葬の場所

　

火葬場使用希望日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死体外処理物件

物件

1　胞衣汚物　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　)

理由

　

申請者の住所

　

申請者の氏名

印

申請者の続柄

1　親族　　　2　同居者　　　3　その他(　　　　　　　)

特別指令事項

火葬決定日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

使用料

￥ 　　　　　　　　　　　　　　　　納入済・未納・免除

死体等埋火葬許可証写

　　上記のとおり死体埋火葬を許可します。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　　

火葬場使用許可証写

　　上記のとおり火葬場の使用を許可する。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　　

火葬証明書写

　　上記につき次により大月市営火葬場において火葬したことを証明します。

　　　火葬日時　　自　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　　　　　　至　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　年　　月　　日

火葬場管理者　山梨県大月市長　　　　　　　　　

様式第3号(第4条関係)

　

死体等埋火葬許可証兼火葬場使用許可証

　

担当者印

　

　　　　　　　　　　殿

F　No.　　　　

　注　本証を火葬場または寺院等へ提出して下さい。

年　　月　　日

死亡者の本籍

　

死亡者の住所

　

死亡者の氏名及び性別

男・女

死亡者の生年月日

明治・大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　月　　日

死因

1　一類・二類感染症　　　2　その他(　　　　　　　　)

死亡年月日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死亡の場所

　

埋火葬の場所

　

火葬場使用希望日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

死体外処理物件

物件

1　胞衣汚物　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　)

理由

　

申請者の住所

　

申請者の氏名

　

申請者の続柄

1　親族　　　2　同居者　　　3　その他(　　　　　　　)

特別指令事項

火葬決定日時

年　　月　　日　午

前

後

時　　分

使用料

￥ 　　　　　　　　　　　　　　　　納入済・未納・免除

死体等埋火葬許可証

　　上記のとおり死体埋火葬を許可します。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　印

火葬場使用許可証(指令書)

　　上記のとおり火葬場の使用を許可する。

　　　　年　　月　　日

山梨県大月市長　　　　　　　　印

火葬証明書

　　上記につき次により大月市営火葬場において火葬したことを証明します。

　　　火葬日時　　自　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　　　　　　至　　年　　月　　日午　　時　　分

　　　　年　　月　　日

火葬場管理者　山梨県大月市長　　　　　　　　印

様式第4号(第6条関係)

分骨証明申請書

年　　月　　日　

　　　大月市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

死亡者

氏名

　

性別

　

生年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

住所

　

本籍

　

死亡年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

火葬年月日時間

年　　月　　日　　　　時　　　

火葬場所

　

分骨の理由

□他の墓地等に埋蔵又は収蔵若しくは宗教上の理由のため

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

分骨の予定場所

　

分骨の予定年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

上記の遺骨を分骨することに同意します。

火葬場使用者

氏名

印　

住所

　

死亡者との続柄

　

申請者との続柄

　

【注意】火葬許可証又は改葬許可証を添付して申請してください。

様式第5号(第6条関係)

分骨証明書

住所　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　様　

死亡者

氏名

　

性別

　

生年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

住所

　

本籍

　

死亡年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

火葬年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

火葬場所

　

分骨の理由

□他の墓地等に埋蔵又は収蔵若しくは宗教上の理由のため

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

分骨の予定場所

　

分骨の予定年月日

年　　月　　日　　　　　　　　

　(火葬終了日時　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　時　　　　分)

　上記の係る遺骨は、火葬場にて火葬後、分骨された焼骨であることを証明します。

　

　　　　　　年　　月　　日

　

大月市長　　　　　　　　　　印　

様式第6号(第8条関係)

火葬場使用料

減額

免除

申請書

決定

確認

受付

　

　

　

No. 　　　　　　

年　　月　　日

　　大月市長　　　　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

　　大月市火葬場規則第8条の規定により次のとおり使用料の減額(免除)を申請します。

死亡者の場合

死亡者

住所

　

氏名及び性別

男・女

生年月日

明治・大正・昭和・平成　　　　　　　　年　　月　　日

死亡年月日時

年　　月　　日　　午

前

後

時　　分

死亡者との続柄

　

死胎の場合

父母の住所

　

父母の氏名

父

母

性別及び妊娠月数

男　・　　女　・　不詳

ケ月

分べん年月日時

年　　月　　日　　午

前

後

時　　分

減額又は免除の別

1　減額(　　　　　　　　　円)　　　2　免除

減額又は免除の理由

　

　　上記の理由に相違ないことを証明する。

　　　　年　　月　　日

所管機関の長　　　　　　　　印

様式第7号(第9条関係)

年　　月分火葬作業月(日)報

年　　月　　日

確認

作業担当者

課長

リーダー

　

　

　

番号

火葬日時(開始)

火葬依頼人氏名

火葬者氏名

性別

年令

備考

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女

　

　

　

日　　時　　分

　

　

男・女