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高額療養費

1か月に医療機関に支払った自己負担額が限度額を超えたときは、高額療養費として世帯主からの申請により払い戻されます。該当があるときは、原則として市からお知らせと申請書が送付されます

※自己限度額は所得、年齢によって異なります。
※診療月の翌月の1日から2年を過ぎると支給されませんのでご注意ください。
※申請には保険証、預金通帳など振込先(世帯主)のわかるものをご持参ください。
※令和4年8月より前に送付された申請書には、領収書が必要となります。
☆限度額適用認定証を提示した場合、限度額までの支払となります。
☆平成28年1月1日以降の届出については、世帯主及び被保険者の個人番号を記載する必要がありますので、通知カード等をお持ちください。また、ご来庁される方の本人確認をしますので、本人であることを確認できる書類(マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等)をお持ちください。

国民健康保険 高額療養費支給申請書PDFファイル(85KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

申請手続きの簡素化について

令和4年9月送付の申請書より、申請手続きの簡素化を開始しました。詳しくは下記リンクへ。

  手続きの簡素化についてPDFファイル(76KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

70歳未満の人の場合

(1)1か月の自己負担額が限度額を超えたとき
同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関の同一診療科に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その超えた分があとから支給されます。

所得区分 自己負担限度額(月額)
基礎控除後の所得901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
167,400円+(総医療費‐558,000円)×1%
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
80,100円+(総医療費‐267,000円)×1%
基礎控除後の所得210万円以下 57,600円
住民税非課税 35,400円


☆高額療養費貸付制度があります。

(2)高額療養費の支給を1年間に4回以上受けたとき
 過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は、下表の限度額を超えた分が申請により、あとで支給されます。

所得区分 自己負担限度額(月額)
基礎控除後の所得901万円超 140,100円
基礎控除後の所得
600万円超~901万円以下
93,000円
基礎控除後の所得
210万円超~600万円以下
44,400円
基礎控除後の所得210万円以下 44,400円
住民税非課税 24,600円

(3)同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
 同じ世帯で、同じ月内に合算対象基準額21,000円以上(住民税非課税世帯も同額)の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70~74歳の人の場合(後期高齢者医療制度対象者を除く)

70~74歳の人は、まず個人単位で外来の限度額【A】を適用し、そのあとに世帯単位で合算します。入院したときの自己負担額が限度額を超えるときは、限度額【B】までの支払となります。

自己負担限度額(月額)

所得区分 外来(個人単位)【A】 外来+入院(世帯単位)【B】
住民税課税所得690万円以上
(現役並みⅢ)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(4回目以降:140,100円)
住民税課税所得380万円~690万円未満
(現役並みⅡ)※1
167,400円+(総医療費‐558,000円)×1%
(4回目以降:93,000円)
住民税課税所得145万円~380万円未満
(現役並みⅠ)※1
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降:44,400円)
一般 18,000円
(年間上限:144,000円)
57,600円
(過去1年間で4回目以降の場合は44,000円)
低所得者Ⅱ※2 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ※3 8,000円 15,000円

※1 現役並み所得者
 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の所得がある70~74歳の国保被保険者がいる人。ただし、70~74歳の人の年収の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請した場合、「一般」の区分と同様となり2割負担となります。

※2 低所得者Ⅱ
 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税世帯の人

※3 低所得者Ⅰ
 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税世帯で、その世帯の各所得が必要経費、控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

自己負担額の計算方法

(1)月の1日から末日までの、1か月ごとの計算
(2)医療機関ごとに計算(旧総合病院の場合は、診療科ごとに計算)
(3)同じ医療機関でも医科・歯科は別々に計算
(4)同じ医療機関でも入院と外来は別々に計算
(5)院外処方で支払った自己負担額は、処方せんを出した医療機関に支払った自己負担額と合わせて計算
(6)入院時の食事代や保険のきかない差額ベッド代などは支給対象外です

☆同じ世帯の70歳未満の人と70歳以上74歳までの人を合算することができます。
(75歳以上の後期高齢者医療制度で医療を受ける人は対象となりません)

計算方法
(1)70~74歳までの人の自己負担限度額を計算
(2)それに70歳未満の合算対象額21,000円以上の自己負担額を加算して70歳未満の人の自己負担限度額を適用して計算

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

長期間にわたって高額な治療を必要とする特定疾病(人工透析を必要とする慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の人は、自己負担額が1医療機関につき、1か月10,000円(人工透析が必要な70歳未満の上位所得者は1か月20,000円)までとなります。「特定疾病療養受療証」を発行しますので、市民課国保年金担当に申請してください。

高額医療・高額介護合算制度(介護保険の受給者がいる場合)

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、年間(毎年8月~翌年7月まで)の限度額を超えたときは、申請によりその超えた分があとから支給されます。

自己負担限度額(年額)<平成30年8月~>

70歳未満
基礎控除後の所得
901万円超
600万円超~901万円以下
210万円超~600万円以下
210万円以下
住民税非課税
212万円 141万円 67万円 60万円 34万円
70歳~74歳の世帯
現役並みⅢ 現役並みⅡ 現役並みⅠ 一般 低所得者Ⅱ 低所得者Ⅰ
212万円 141万円 67万円 56万円 31万円 19万円

限度額適用認定証の申請について

「限度額適用認定証」の提示により医療機関窓口で支払う金額が自己負担限度額までとなります。保険証・印鑑・世帯主及び申請者のマイナンバーがわかるものをお持ちの上、申請してください。なお、国民健康保険税に未納があると交付を受けられません。

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書PDFファイル(85KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

お問い合わせ先

市民生活部 市民課 国保年金担当
〒401-8601 山梨県大月市大月二丁目6番20号
ダイヤルイン:0554-23-8037
FAX:0554-23-1216

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