様式第1号(第2条関係)
開示請求書

年　　月　　日　　
　　実施機関　　　　殿
住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先(電話番号)　　　　　　　　　　
　　大月市情報公開条例第6条第1項の規定に基づき、次のとおり開示請求します。
1　行政文書の名称又は内容	　	
2　大月市情報公開条例第５条に規定する行政文書の開示を請求することのできるものの区分

※該当する数字を〇で囲み〔　〕に該当する事項を記入して下さい。	(1)　市内に住所を有する者
(2)　市内に事務所又は事業所を有する個人又は法人若しくはその他の団体
　　〇事務所等名称〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　〇所　 在 　地〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
(3)　市内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　〇勤務先の名称〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　〇所　 在 　地〔　　　　　　　　　　　　　　　〕
(4)　市内に存する学校に在学する者
　　〇学校の名称〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　〇所　在　地〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
(5)　前各号に掲げるもののほか、実施機関が行う事務事業に利害関係を有する者
　　〇利害関係の内容〔　　　　　　　　　　　　　　〕	
3　開示の実施の方法
(希望する開示方法の□にレ印を付けて下さい。)	(1)　文書又は図画の場合
　 □　閲覧
　 □　写しの交付
　 (　□　窓口での交付　□　郵便による交付　)
(2)　電磁的記録の場合
　 □　用紙に出力したものの閲覧
　 □　専用機器により再生したものの閲覧、視聴又は聴取
　 □　用紙に出力したものの写しの交付
　 (　□　窓口での交付　□　郵便による交付　)
　 □　複製物の交付
　 (　□　窓口での交付　□　郵便による交付　)	
＊　備考
(記載しないでください。)	受付年月日	年　　　月　　　日	
	実施機関	　	
	担当課等名