様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
（あて先）
　大月市長
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　

大月市空き家店舗活用事業補助金交付申請書

大月市空き家店舗活用事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
１　交付申請額
事業の種類	特定創業	対象経費①	補助率②
及び
上限額③	①×②＝④	交付申請額
③≧④の場合④
④≧③の場合③	
空き家店舗出店に係る改修等に要する経費	□無	千円	②1/2
③300千円	千円	千円	
	□有		②1/2
③500千円			

店舗賃借料		千円	②1/2
③20千円×営業月数	千円	千円	
※上記事業の種類のうち、申請する経費を選択（☑）し、右欄を記入ください。
※交付申請額の欄は、千円未満の端数は切り捨てとします。
２　事業の概要
事業所名・代表者名		
業種・業態		
事業の目的及び内容
（主な取扱商品又はサービス内容等）		
開店予定日		
営業予定時間		
出店の動機		
店舗決定理由		
事業の実施に必要となる許可又は認可を取得状況		

３　空き家店舗の概要
所在地（店舗面積・事業用面積）		
所有者住所		
所有者氏名		
賃借料月額	　　　　　　円	
以前の営業が終了してからの経過期間	　　　　　　月	
改修等経費の見込額	　　　　　　円	
改修等を実施する場合、退去時の原状回復業務の有無	
有※　　　・　　　無	
その他の賃借条件（敷金・礼金・違約金／契約期間／駐車場等）		
※原状回復に係る経費は補助の対象とはならないので、全額申請者の自己負担となる。

添付書類
(1) 申請者が、個人である場合は履歴書、法人又はその他の団体である場合は定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずる書類
(2) 開業資金計画書及び２年間の収支計画書(別紙１)
(3) 改修等にあっては、図面及び経費の内訳が分かる見積書並びに改修等前の店舗の周辺及び店舗の状況が確認できる写真
(4) 空き家店舗を賃借するときは、当該契約書の写し
(5) 物件を購入した場合は、当該契約書の写し
(6) 市区町村民税等に滞納がないことを証する書類
(7) 誓約書（別紙２）
(8) 事業の実施に必要となる許可若しくは認可を取得し、又は取得できる見込みであることを証する書類
(9) その他市長が必要と認める書類