様式第９号（第１０条関係）
　　年　　月　　日
（あて先）
　大月市長

店舗所在地
事業所名
認定事業者　　　　　　　　　印

大月市空き家店舗活用事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあったこのことについて、大月市空き家店舗活用事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により請求します。

１　補助金名　　　大月市空き家店舗活用事業補助金

２　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　支払の方法
　　　口座振替
　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　預金種別　　当座・普通　　　　　　　　　　　　
　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　フリガナ
口座名義人