別紙１（第５条関係）
開業資金計画書及び２年間の収支計画書
１　申請者の概要
区　分
（いずれかに☑をする）	□	個人	□	法人
(団体)	ふりがな		
					法人名
（団体名）		
電話番号	　	ＦＡＸ	　	
携帯電話番号	　	ＭＡＩＬ	　	
出店の形態
（いずれかに☑をする）	□	購入	□　	賃貸	
契約締結の有無
（いずれかに☑をする）	　　　　　　□　有　　　　　　□　無	
		
契約日又は契約予定日	年　　　　　月　　　　　日	

２　空き店舗を活用した事業内容
従業員数	　正規従業員数　　　　　名／パート・アルバイト　　　　名	
	　　　　　合計　　　　　名（うち家族　　　　　　　　　名）	
取扱商品・サービス内容等（※以下，記入枠はご自由に広げてお使いください。）	
①	（シェア　　		％）	
②	（シェア		％）	
③	（シェア		％）	
強み・セールスポイント（地域性・独自性など）	
　	
マーケット分析（ターゲットとする客層、販売戦略）	
　	
競合・市場など企業を取り巻く状況	
　	

３　出店時に必要な資金とその調達の方法
出店時の資金計画	金額（千円）		調達の方法	金額（千円）	
設備資金	店舗改修費	対象経費	　	千円		自己資金	　	千円	
		対象外経費	　	千円		家族・知人等からの借入金	　	千円	
	入居保証金等	　	千円		金融機関からの借入金	　	千円	
	その他の資金（　）		千円		その他の借入金
（　　　　　 ）		千円	
運転資金	商品仕入等
（内訳）
・

・

・		千円
		市補助金		千円	
					市補助金以外の
補助金		千円	
					補助金名			
合計 	　	千円	　	合計 	　	千円	
４　金融機関からの借入状況
借入先名	使いみち	借入残高	年間返済額	
 	□事業□住宅□教育□その他		千円	　	千円	
	□事業□住宅□教育□その他		千円		千円	
５　委託予定業者
空き店舗改修工事	施工業者名		
	住所・事務所所在地		
６　工事等スケジュール
工事開始予定日	年　　　　 月　　　　日	
対象経費に係る工事開始予定日	年　　　　 月　　　　日	
工事完了予定日	年　　　　 月　　　　日	
スケジュール詳細（※別途工程表等があれば省略可。）	

７　出店収支計画
　	初年度	２年目	売上高、売上原価（仕入高）、経費を計算された根拠を記入ください。	
	（令和  年  月 ～
 令和　年　月）	（令和　年　月 ～
 令和　年　月）		
	金額（千円）	金額（千円）		
①売上高	　	千円	　	千円	〇創業時

〇２年目	
②売上原価（仕入高）	　	千円	　	千円		
経費	家賃	　	千円	　	千円		
	光熱水費	　	千円	　	千円		
	人件費
（個人営業の場合，事業主の分は含まない）	　	千円	　	千円		
	借入金返済金	　	千円	　	千円		
	その他	　	千円	　	千円		
③経費合計	　	千円	　	千円		
利益（①－②－③）	　	千円	　	千円		
８　対象経費内訳（空き店舗改修工事）
店舗改修費内訳	金額（円）	
解体工事費	　	円	
外壁工事費	　	円	
看板設置工事費	　	円	
内装工事費	　	円	
建具工事費	　	円	
設備工事費	給排水衛生設備	　	円	
	電気設備	　	円	
	空調・冷暖房設備	　	円	
	ガス設備	　	円	
店舗部分と住宅部分の機能分離に係る経費	　	円	
消費税	　	円	
合計	　	円