様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日
（あて先）
　大月市長

店舗所在地
事業所名
認定事業者　　　　　　　　　

大月市空き家店舗活用事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により事業認定及び補助金交付（変更）決定を受けた大月市空き家店舗活用事業補助金について、次のとおり事業が終了したので報告します。

記

１　認定番号	　　　　　年度　第　　号	
２　補助金額	改修等経費　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　　円	
３　開店日	　　　　年　　月　　日	

添付書類
(1) 改修等に係る領収書又は支払を証明する書類の写し
(2) 改修等後の店舗内及び店舗周辺の写真
(3) その他市長が必要と認めるもの