様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日
（あて先）
　大月市長

店舗所在地
事業所名
認定事業者　　　　　　　　　

大月市空き家店舗活用事業補助金交付変更申請書

年　　月　　日付け　　　　第　　　号にて事業認定及び補助金交付決定を受けた大月市空き家店舗活用事業補助金の内容を、次のとおり変更したいので申請します。

記
１　認定番号	　　　　　年度　第　　号	
２　変更の理由	　	
３　変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
４　補助対象経費

	変更前	変更後	
	
改修等経費
円　
店舗賃借料
円　
（月額　　　　　円　×　　　　　　　月分）
	改修等経費
円　
店舗賃借料
円　
（月額　　　　　円　×　　　　　　　　　　月分）