様式第１０号（第１１条関係）
　年　　月　　日　
（あて先）
　大月市長

店舗所在地
事業所名
認定事業者　　　　　　　　　

大月市空き家店舗活用事業補助金廃止等事前協議書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号にて補助金交付決定（変更承認）を受けた大月市空き家店舗活用事業補助金について、次のとおり事業を廃止（休止）したいので事前協議のため届け出ます。

記

１　認定番号	　　　　年度　第　　号	
２　廃止（休止）の理由	　	
３　交付済補助金額