○大月市介護サービス事業者等監査実施要綱
令和4年5月16日
告示第40号
大月市介護サービス事業者等監査実施要綱(平成23年大月市告示第22号)の全部を改正する。
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「介護サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定地域密着型介護予防サービス及び指定介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査方針)
第2条 監査は、介護サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求について、大月市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成25年大月市条例第12号)、大月市指定居宅介護支援等の事業に関する基準等を定める条例(平成30年大月市条例第2号)、大月市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成25年大月市条例第13号)又は大月市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成27年大月市条例第4号)に従っていない状況が著しいと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき、市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、市が、当該介護サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(監査対象となる介護サービス事業者等の選定基準)
第3条 監査は、次に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 山梨県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、大月市地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会、保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析等から特異傾向を示す介護サービス事業者等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報 法第23条により指導を行った市長が、介護サービス事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査方法等)
第4条 監査の方法等は、次のとおりとする。
(1) 指定又は許可の権限がある介護サービス事業者等に対する監査
ア 実施通知 市長は、監査の対象となる介護サービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(ア) 監査の根拠規定
(イ) 監査の日時及び場所
(ウ) 監査担当者
(エ) 監査対象介護サービス事業者等の出席者(役職名等で可)
(オ) 必要な書類等
(カ) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
イ 情報提供等 市長は、監査の実施に当たっては、事前に、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者等又は指定地域密着型介護予防サービス事業者等の場合は当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じ同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
(2) 指定権限等が山梨県にある介護サービス事業者等に対する市による監査
ア 実施通知 第1号アに準ずる。
イ 情報提供等 情報提供等 市長は、指定又は許可の権限が山梨県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等及び指定介護予防サービス事業者等(以下「山梨県指定サービス事業者」という。)について、監査を行う場合、山梨県知事に対し事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
ウ 山梨県への通知 市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認めるときは、文書によって山梨県知事に通知する。なお、山梨県と市が同時に監査を行っている場合には、省略することができる。
(行政上の措置)
第5条 市長は前条の監査により、指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、次に掲げる「勧告」、「命令」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。
(1) 勧告 市長は、介護サービス事業者等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該介護サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、当該介護サービス事業者等に対しその旨を公表することができる。なお、勧告した場合は、当該介護サービス事業者等に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
(2) 命令 市長は、介護サービス事業者等が、正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。なお、命令した場合は、当該介護サービス事業者等に対し期限内に文書によりとった措置の内容について報告を求める。
(3) 指定の取消し等 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めて指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
(聴聞等)
第6条 市長は、監査の結果、当該介護サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第7条 監査の実施に伴う経済上の措置は、次のとおりとする。
(1) 不正利得となる返還金の徴収の要請 市長が、取消し処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護サービス事業者等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
(2) 返還金の徴収方法 前号の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(監査にあたっての留意事項)
第8条 市長は、介護サービス事業者等に対し第5条「行政上の措置」を行う場合には、事前に山梨県知事に情報提供を行うものとする。
2 市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告する。
(その他)
第9条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行し、改正後の大月市介護サービス事業者等監査実施要綱の規定は令和4年4月1日から適用する。