(表面)
証票番号 工事検査員証 |
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所属 職名 氏名 |
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写真 |
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年 月 日発行
大月市長 印 |
(裏面)
注意事項 1 検査を実施する場合は、常に携行しなければならない。 2 紛失した場合は、速やかに届け出て再交付を受けなければならない。 3 検査員でなくなったときは、直ちに返納しなければならない。 山梨県大月市大月二丁目6番20号 電話 0554―22―2111(代) |
55×90 (mm)
契約担当課→検査担当課
請負工事連絡票
下記工事の請負契約(変更)が成立したので連絡します。 作成日 年 月 日 (検査担当課) 課長 殿 (契約担当課) 課長 担当 |
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年度 |
会計 |
款 |
項 |
目 |
節 |
契約No. |
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契約日 |
当初 年 月 日 変更 年 月 日 |
設計金額 (円) |
当初 変更 |
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契約金額 (円) |
当初 変更 |
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工事の名称 |
工事の場所 |
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請負者 |
現場代理人 |
監理技術者 |
主任技術者 |
前渡金の有無(円) |
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契約工期 |
【自】 |
年 月 日 |
【至】 |
当初 年 月 日 変更 年 月 日 |
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工事施工 (担当課) (担当名) |
現場監督員職氏名 |
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職員 |
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変更等連絡事項 |
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受理年月日(工事検査員) |
完成検査年月日(工事検査員) |
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年 月 日 |
年 月 日 |
(注―1) この連絡票には、設計図書、仕様書、工事工程表等を必要に応じ添付すること。
(注―2) この連絡票は、完成検査完了後契約図書に保存すること。
契約担当課→検査担当課
完成検査依頼書
下記の工事が完成したので検査を依頼します。 作成日 年 月 日 (検査担当課) 課長 殿 (契約担当課) 課長 担当 |
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年度 |
契約No. |
契約金額(円) |
支払済額(円) |
支払予定額(円) |
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工事の名称 |
工事の場所 |
請負者 |
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契約工期 |
【自】 |
年 月 日 |
【至】 |
年 月 日 |
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工事施工 (担当課) (担当名) |
現場監督員職氏名 |
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職員 |
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監督上の特記事項 |
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検査希望年月日(現場監督員) |
完成届受付日【工期完了後不可】 |
検査依頼受理(工事検査員) |
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年 月 日 |
(契約担当 処理日) 年 月 日 |
年 月 日 |
(注―1) この依頼書送付と同時に、工事検査員へ監督員検査復命書および契約図書、完成図書の提出を行うこと。
(注―2) この依頼書は、完成検査完了後契約図書に保存すること。
契約担当課→検査担当課
出来形検査依頼書
下記工事の出来形検査請求を受理したので検査を依頼します。 なお、出来形歩合算出内訳書を添付します。 作成日 年 月 日 (検査担当課) 課長 殿 (契約担当課) 課長 担当 |
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年度 |
契約No. |
契約金額(円) |
支払済額(円) |
支払残額(円) |
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工事の名称 |
工事の場所 |
請負者 |
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契約工期 |
【自】 |
年 月 日 |
【至】 |
年 月 日 |
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工事施工 (担当課) (担当名) |
現場監督員職氏名 |
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職員 |
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監督上の特記事項 |
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検査希望年月日(現場監督員) |
出来形検査請求受付日 |
検査依頼受理(工事検査員) |
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年 月 日 |
(契約担当 処理日) 年 月 日 |
年 月 日 |
(注―1) この依頼書送付と同時に、工事検査員へ契約図書、出来形図書の提出を行うこと。
(注―2) この依頼書は、完成検査完了後契約図書に保存すること。
契約担当課→検査担当課
部分検査依頼書
下記工事の部分検査を依頼します。 なお、検査箇所内訳書を添付します。 作成日 年 月 日 (検査担当課) 課長 殿 (契約担当課) 課長 担当 |
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年度 |
契約No. |
契約金額(円) |
支払済額(円) |
支払残額(円) |
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工事の名称 |
工事の場所 |
請負者 |
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契約工期 |
【自】 |
年 月 日 |
【至】 |
年 月 日 |
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工事施工 (担当課) (担当名) |
現場監督員職氏名 |
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職員 |
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部分検査の理由 |
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検査対象工事部分 |
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検査希望年月日(現場監督員) |
部分検査依頼日 |
検査依頼受理(工事検査員) |
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年 月 日 |
(契約担当 処理日) 年 月 日 |
年 月 日 |
(注―1) この依頼書送付と同時に、工事検査員へ契約図書、検査部分内訳図書の提出を行うこと。
(注―2) この依頼書は、完成検査完了後契約図書に保存すること。
年 月 日
(あて先) 契約担当課長
完成検査報告書
工事検査員
所属
氏名 印
検査の結果は、次のとおりです。
検査の結果、設計書に基づき施工されていることを確認しました。
不適正部分があることにより、別添修補通知書により通知しました。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・完成日 |
契約日 年 月 日 |
完成日 年 月 日 |
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検査年月日 |
年 月 日 |
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検査立会者 |
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特別記事 |
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評価点 点 |
年 月 日
(あて先) 契約担当課長
出来形検査報告書
工事検査員
所属
氏名 印
検査の結果は、次のとおりです。
検査の結果、出来形が設計書に基づき施工されていることを確認しました。
なお、出来形歩合については、別添出来形歩合調書のとおりです。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・請求日 |
契約日 年 月 日 |
請求日 年 月 日 |
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出来形検査日 |
検査日 年 月 日 |
歩合 % |
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検査立会者 |
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特別記事 |
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年 月 日
(あて先) 契約担当課長
部分検査報告書
工事検査員
所属
氏名 印
検査の結果は、次のとおりです。
検査の結果、出来形が設計書に基づき施工されていることを確認しました。
なお、対象部分については、別添図書のとおりです。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・依頼日 |
契約日 年 月 日 |
依頼日 年 月 日 |
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部分検査日 |
検査日 年 月 日 |
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検査立会者 |
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特別記事 |
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検査概要 |
年 月 日
(あて先) 大月市長
検査調書
工事検査員
所属
氏名 印
検査の結果は、次のとおりです。
検査の結果、設計書に基づき施工されていることを確認しました。
不適正部分があることにより、別添修補通知書により通知しました。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・完成日 |
契約日 年 月 日 |
完成日 年 月 日 |
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検査年月日 |
年 月 日 |
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検査立会者 |
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特別記事 |
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年 月 日
(あて先) 大月市長
出来形検査調書
工事検査員
所属
氏名 印
検査の結果は、次のとおりです。
検査の結果、出来形が設計書に基づき施工されていることを確認しました。
なお、出来形歩合については、別添出来形歩合調書のとおりです。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・請求日 |
契約日 年 月 日 |
請求日 年 月 日 |
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出来形検査日 |
検査日 年 月 日 |
歩合 % |
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検査立会者 |
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特別記事 |
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年 月 日
(あて先) 工事施工担当課長
修補通知書
工事検査員
所属
氏名 印
次の工事の(完成・出来形・部分)検査の結果、不適正部分があることにより、次の事項の修補を通知します。
なお、修補が完了したときは、手直し完了届(大月市建設工事執行規則第36条第7項)により再検査を実施します。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・完成日 |
契約日 年 月 日 |
完成日 年 月 日 |
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検査日・期限日 |
検査日 年 月 日 |
修補期限 年 月 日 |
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検査立会者 |
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修補指示事項 |
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年 月 日
(あて先) 工事検査員
修補完了確認書
工事担当課
担当名
氏名 印
次の工事の修補完了確認を行ったので報告します。
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契約番号 |
第 号 |
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工事名 |
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工事場所 |
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請負金額 |
¥ |
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請負者 |
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契約期間 |
自 年 月 日 |
至 年 月 日 |
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契約日・完成日 |
契約日 年 月 日 |
完成日 年 月 日 |
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修補期間 |
確認日 年 月 日 |
修補期限 年 月 日 |
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完了届・確認日 |
完了受理 年 月 日 |
完了確認 年 月 日 |
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確認検査立会者 |
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修補完了事項 |
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工事検査台帳
契約番号 |
第 号 |
担当課 |
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工事の名称 |
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工事の場所 |
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請負者 |
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工事検査員 |
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請負金額 |
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現場監督員 |
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契約年月日 |
年 月 日 |
着工年月日 |
年 月 日 |
完成年月日 |
年 月 日 |
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現場代理人 |
|
主任技術者 |
|
監理技術者 |
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完成検査年月日 |
年 月 日 |
評価点 |
点 |
難易度 |
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修補の有無 |
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修補完了年月日 |
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検査立会者氏名 |
大月市 |
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請負者 |
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工事概要 (主な工種及び数量) |
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評価細目 |
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年 月 日
(あて先) 請負者
大月市長
検査結果通知書
下記の工事について、検査したところ適正と認められるので契約書第31条第2項及び工事成績評定要領第9条の規定により通知します。
記
工事名
工事場所
工期 年 月 日〜 年 月 日
検査年月日 年 月 日
項目別評定点 |
|
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評価項目 |
細別 |
評価点/満点 |
|
1施工体制 |
T 施工体制一般 |
/ 3.2 |
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U 配置技術者 |
/ 3.8 |
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2施工状況 |
T 施工管理 |
/ 11.7 |
|
U 工程管理 |
/ 9.3 |
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V 安全対策 |
/ 10.7 |
||
W 対外関係 |
/ 3.4 |
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3出来形及び出来ばえ |
T 出来形 |
/ 13.9 |
|
U 品質 |
/ 15.9 |
||
V 出来ばえ |
/ 8.5 |
||
4高度技術 |
T 高度技術力 |
/ 8.2 |
|
5創意工夫 |
T 創意工夫 |
/ 5.0 |
|
6社会性等 |
T 地域への貢献等 |
/ 6.4 |
|
7法令遵守 |
|
/ |
|
評定点合計 |
|
/ 100 |
技術者的難易度項目別評価表 |
|
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大項目 |
評価 |
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1構造物条件 |
|
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2技術特性 |
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3自然条件 |
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4社会条件 |
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5マネジメント特性 |
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工事区分 |
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工事難易度評価 |
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検査結果報告書
契約番号 |
執行所属 |
工事名 |
工事場所 |
請負者 |
請負額 |
工期 |
現場監督員 |
検査日 |
検査結果 |
検査員 |
備考 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日〜 年 月 日 |
|
年 月 日 |
|
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