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ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請書 |
受給者証番号 |
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①申請者 |
ふりがな 氏名 |
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男女 |
生年月日 |
年 月 日生 |
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処理区分 |
1 新規 2 転入 3 その他( ) |
4 更新 |
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住所 |
〒 |
電話番号 |
( ) |
認定区分 |
1 |
母子家庭の母と子 |
2 |
父子家庭の父と子 |
3 |
配偶者のない養育者と父母のない児童 |
4 父母のない児童 |
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携帯番号 |
( ) |
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勤務先 |
住所 会社名 電話 ( ) |
提出・掲示書類 確認方法 |
戸籍謄本(抄本) ： 添付 公簿確認 児童扶養手当証書 その他( ) 住民票 ： 添付 公簿確認 児童扶養手当証書 その他( ) 所得証明書等(本人) ： 添付 公簿確認 その他( ) 所得証明書等(扶養義務者等) ： 添付 公簿確認 児童扶養手当証書 その他( ) 健康保険証 ： 提示及び写添付 公簿確認 減額認定証 ： 掲示 その他確認書類 ： 申立書添付( ) その他( ) |
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生活保護の受給状況 |
1 受給( 年 月 日から) 2 非受給 |
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児童扶養手当の受給状況 |
1 受給( 年 月から：証書番号 第 号) 2 非受給 3 申請中 |
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②ひとり親家庭となった理由 |
ア 離婚 イ (父、母)死亡 ウ (父、母)障害 エ (父、母)生死不明 オ (父、母)遺棄 カ (父、母)拘禁 キ 未婚の母で父がない ク 養育者(配偶者なし) ケ 養育者(配偶者あり) コ その他( ) |
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③家族の状況 |
区分 |
ふりがな 氏名 |
生年月日 |
続柄 |
性別 |
同居・別居の別 |
監護又は養育を始めた年月日 |
他医療助成の有無 |
職業又は学校名 |
他の医療費助成制度の受給資格確認 |
年分 税調査 |
備考 |
助成対象・非対象の別 |
枝番号 |
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申請者 |
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申請者 本人 |
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有無 |
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制度名 ( ) 助成内容 全額助成 一部助成 |
1 非課税 2 課税 3 未申告 |
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対象 非対象 |
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児童 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
・ ・ |
有無 |
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制度名 ( ) 助成内容 全額助成 一部助成 |
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対象 非対象 |
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児童 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
・ ・ |
有無 |
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制度名 ( ) 助成内容 全額助成 一部助成 |
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対象 非対象 |
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児童 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
・ ・ |
有無 |
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制度名 ( ) 助成内容 全額助成 一部助成 |
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対象 非対象 |
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児童 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
・ ・ |
有無 |
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制度名 ( ) 助成内容 全額助成 一部助成 |
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対象 非対象 |
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同居者の有無(人数) |
無 有( 人) ※申請者と児童の数を除きます。 |
年分 |
扶養親族等の数 |
うち老人・扶養親族数 |
所得額 |
控除額 |
控除後の所得額 |
限度額 |
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扶養義務者 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
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人 |
人 |
円 |
( ) 円 |
( ) 円 |
(社会保険料等相当額) 80,000円 |
円 |
千円 |
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所得状況 |
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配偶者 |
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・ ・ |
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男女 |
同居 別居 |
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人 |
人 |
円 |
( ) 円 |
( ) 円 |
(社会保険料等相当額) 80,000円 |
円 |
千円 |
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④振込先金融機関 |
銀行・農協 信金・信組 |
支店 |
普通当座 |
口座番号 |
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口座名義 |
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審査結果 |
認定 |
認定年月日： 年 月 日 助成開始年月日： 年 月 日 受給者証交付年月日： 年 月 日 |
県 市(町村)単 |
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⑤加入医療保険 |
保険の種類 |
1 国保 2 組合 3 政管 4 日雇 5 船員 6 共済 |
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世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名 |
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申請者との続柄 |
1 本人 2 その他( ) |
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記号番号 |
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保険者名称(発行機関名) |
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却下 |
理由： |
1 所得税課税 2 扶養義務者等の所得制限超過 3 結婚 4 監護(養育)なし 5 その他( ) |
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保険者所在地 |
電話 ( ) |
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附加給付 |
1 有( ) 2 無 |
却下年月日： 年 月 日 却下通知年月日： 年 月 日 |
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標準負担額減額認定証の交付(減額対象者) |
1 有(対象者： ) 2 無 |
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備考 |
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ひとり親家庭医療費受給資格認定にあたり、私と私の同居世帯の所得状況及び戸籍・住民票等を市役所において調査することを同意します。また、変更や受給資格がなくなったときは、すぐに市役所に届出を行うことを確約します。 氏名 |
市町村受付印 |
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上記のとおり、ひとり親家庭医療費の受給資格の認定(更新)を申請します。 月 日 大月市長 殿 氏名 |
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《注意》1 裏面の注意をよく読んで太枠の中を記載して下さい。 2 記名押印に代えて、署名することができます。 |
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(表面)
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大月市ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証 |
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公費負担者番号 |
8 |
2 |
1 |
9 |
0 |
0 |
6 |
7 |
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受給者番号 |
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被保険者証の記号番号 |
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保険種別 |
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保険者番号 |
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受給者 |
住所 |
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氏名 |
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性別 |
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生年月日 |
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有効期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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大月市長 印 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
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(裏面)
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注意事項 1 この資格証は、山梨県内の保険医療機関等に医療保険の一部負担金を支払わず窓口無料で受診することができる証ですから大切に保管してください。 2 保険医療機関等において療養を受ける場合は、被保険者証に添えてこの証を必ず提示してください。 3 次の場合窓口無料となりません。 (1) 保険医療機関等の窓口で受給者証を提示しない場合 (2) 山梨県外の保険医療機関等で受診された場合 (3) その他、大月市ひとり親家庭医療費助成に関する条例で規定される窓口無料とならない要件で保険医療機関等に受診された場合 4 助成対象となる自己負担分を支払ったときは、「ひとり親家庭医療費助成金請求書」の証明欄に医療機関の証明を受けるか、領収書を申請書に添付して、請求してください。 5 次の事由が生じた場合は、必ず届出てください。 (1) 記載事項に変更があった場合 (2) 重度心身障害者医療費助成の対象者となった場合 (3) 生活保護法による保護を受けるようになった場合 (4) 当市から転出したとき等、受給資格を喪失した場合 6 その他不明な点は、下記にお問合せください。 |
第 号
年 月 日
(あて先 申請者)
大月市長
ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請却下通知書
年 月 日付で申請のありましたひとり親家庭医療費助成に係る受給資格の認定について、次の理由で申請を却下しましたので通知します。
申請者氏名
却下理由
ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証再交付申請書
年 月 日
(あて先 大月市長)
申請者 住所
氏名
電話
下記のとおり、ひとり親家庭医療費受給者証の再交付を申請します。
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申請事由 |
1 なくした 2 破いた 3 汚した 4 その他 ( ) |
受給者証番号 |
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対象者 |
氏名 |
性別 |
続柄 |
生年月日 |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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備考 |
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《注意》
1 破損又は汚損した場合は、受給者証を添えて提出してください。
2 紛失した受給者証を発見したときは、速やかに返送してください。
3 記名押印に代えて署名することができます。
ひとり親家庭医療費助成金請求書
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申請者記入欄(太枠の枠を記入して下さい。) |
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年 月 日 (あて先 大月市長) 申請者 住所 氏名 電話番号 下記のとおり医療費の助成を申請します。 |
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診療月 |
年 月 |
助成申請額 |
円 |
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受診者 |
対象者番号 |
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― |
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氏名 |
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生年月日 |
・ ・ |
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助成申請額に対する他の制度による給付 |
無 有 |
内容 |
1 高額療養費 2 附加給付 3 他の医療費助成制度 4 交通事故等第三者行為による給付 5 その他( ) |
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《注意》 1 国民健康保険以外の保険に加入している方は、高額療養費に該当したときは、当該支給決定通知書又は領収書を添付して下さい。
2 加入医療保険・振込先金融機関に変更がある方は届出をして下さい。
3 記名押印に代えて署名することができます。
|
医療機関証明欄 (医療機関が発行する領収書(以下の内容が確認できるものに限ります。)を添付するか、枠内を受診した医療機関に記入してもらって下さい。) |
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受診者氏名 |
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診療年月 |
年 月 |
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一部負担金領収額 |
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円(他法本人負担金 |
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円含む) |
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区分 |
1医科 2歯科 3薬剤 4その他( ) |
入院時食事療養費 |
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入院日数 |
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日× |
標準負担額 |
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円 |
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1入院 2入院外 |
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＝総額 |
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円 |
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保険診療総点数 |
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他法負担点数 |
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点 |
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点 |
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上記のとおり相違ありません。 年 月 日 (宛先)医療機関等 住所地 名称 代表者 |
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《注意》 1 点数で記入できない場合は、金額で記入して下さい。(この場合は、必ず円と記入して下さい。)
2 番号をつけてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。
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市(町村)記入欄 |
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療養に要した費用額 |
円…(A) |
高額療養費 |
円…(D) |
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法定一部負担額 (A)×負担割合 |
円…(B) |
付加給付額 |
円…(E) |
|
他法負担分 |
円…(C) |
入院食事負担額 |
円…(F) |
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支給 不支給→(理由 1重複請求 2有効期間外) |
助成額 (B)－｛(C)＋(D)＋(E)｝＋(F) |
円 |
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ひとり親家庭医療費助成金受給資格変更届
年 月 日
(あて先 大月市長)
申請者 住所
氏名
電話
次のとおり変更になりましたので、届け出ます。
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受給者証番号 |
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変更事由 |
1 氏名 2 住所 3 加入医療保険 4 振込先金融機関 5 対象児童増 6 対象児童減 7 その他( ) |
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変更年月日 |
年 月 日 |
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旧 |
新 |
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氏名 |
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住所 |
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加入医療保険 |
保険の種類 |
1 国保 2 組合 3 政管 4 日雇 5 船員 6 共済 |
1 国保 2 組合 3 政管 4 日雇 5 船員 6 共済 |
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世帯主・被保険者・組合員・加入者の氏名 |
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申請者との続柄 |
本人 その他( ) |
本人 その他( ) |
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記号番号 |
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保険者名 |
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保険者所在地 |
電話 ( ) |
電話 ( ) |
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附加給付の有無 |
有 無 |
有 無 |
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振込先金融機関 |
金融機関・支店名 |
銀行・農協 信金・信組 |
支店 |
銀行・農協 信金・信組 |
支店 |
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口座番号 |
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口座の種類 |
普通 当座 |
普通 当座 |
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その他 |
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対象児童の増減 |
ふりがな (対象児童)氏名 |
生年月日 |
続柄 |
性別 |
同居・別居の別 |
他医療助成制度の受給資格 |
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年 月 日生 |
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男女 |
同居 別居 |
有無 |
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増減理由 |
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《注》 1 変更事由欄の該当する番号を○で囲み、変更する該当欄のみ記入してください。
2 内容変更の事実を証明できるものを提示してください。
3 受給者証を添付してください。
ひとり親家庭医療費助成金受給資格喪失届
年 月 日
(あて先 大月市長)
申請者 住所
氏名
電話
次のとおり受給資格が喪失したので届け出ます。
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受給者証番号 |
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資格喪失事由 |
1 ひとり親家庭でなくなった 具体的理由：ア 婚姻(事実婚を含む) イ 児童を監護しなくなった ウ 児童が18歳年度末に達した エ その他( ) 2 他市町村へ転出(転出先 ) 3 ひとり親家庭の親もしくは養育者が死亡した 4 所得要件に該当しなくなった 5 生活保護を受給することになった 6 その他( ) |
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資格喪失事由発生年月日 |
年 月 日 |
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対象者 |
氏名 |
性別 |
続柄 |
生年月日 |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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男・女 |
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・ ・ |
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《注》
1 受給者証を添えて提出してください。
2 資格喪失事由発生年月日以降の保険医療機関等での診療については、医療費の助成を受けられなくなりますので、ご注意下さい。
3 記名押印に代えて署名することができます。
第三者行為による被害状況届
年 月 日
(あて先 大月市長)
申請者 住所
氏名
電話
次のとおり第三者の行為により被害を受けましたので届け出ます。
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被害に遭った対象者氏名 |
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受給者番号 |
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― |
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事故の状況 |
発生年月日 |
年 月 日 午前・午後 時 分頃 |
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発生場所 |
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原因とその状況 |
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被害の状況 |
傷病名 |
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初診年月日 |
年 月 日 |
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診療期間 |
年 月 日～ 年 月 日 |
見込 終了 |
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受診医療機関 |
名称 |
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所在地 |
電話 ( ) |
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加害者 |
氏名 |
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住所 |
電話 ( ) |
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損害賠償の有無 |
有 無 |
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備考 |
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第 号
年 月 日
(あて先 申請者)
大月市長
ひとり親家庭医療費助成金資格喪失通知書
下記のとおり、受給資格が喪失しましたので通知します。
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資格喪失者氏名 |
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対象者氏名 |
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資格喪失年月日 |
年 月 日 |
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資格喪失事由 |
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＜注意＞
1 ひとり親医療費受給者証は、資格喪失年月日以降は使えなくなっています。返却済でない方は速やかにお返しください。郵送でも結構です。
2 資格喪失年月日以降の保険医療機関等での診療について、医療費の助成を受けた場合は、助成を受けた額をお返しいただくことになりますのでご注意ください。