様式第１号(第７条関係)
年　　月　　日

　　(あて先)大月市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　

木造住宅耐震改修等事業費補助金交付申請書

大月市木造住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、改修等を行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、大月市木造住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第4条に定める対象工事等を実施することを確認するために、市が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。
また、個人情報を市が補助を受けるため関係官庁に報告することにも同意します。
記
	事業内容	　・耐震改修　　　　　　　　・耐震建替	
	住宅の所在地	　大月市	
住宅の概要	住宅の種類	　専用住宅　・　(　　　　　　　)併用住宅	
	建築年次	　　　　　年　　月着工、　　　　　年　　　月完成	
	階数	　	延べ床面積	m2　	
	1階床面積	m2　	2階床面積	m2　	
	併用住宅の場合の住宅以外の面積	m2　	

工事費等	予定工期	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
	予定地（建替の場合）	大月市	
	補助対象経費 ①(②+③)	円	
	補助対象設計費 ②	円	
	補助対象工事費 ③	円	
	補助申請額	③
(限度額1,250千円)	合計
(①	以下であること)	
		円	円	
※添付書類
(1) 課税明細書や家屋所在証明書等、補助対象木造住宅であることを確認できる書類（市が実施した木造住宅の耐震診断報告書を添付した場合を除く。）
(2) 木造住宅の耐震診断報告書の写し（耐震建替工事の場合は市が実施した耐震診断報告書又は旧耐震基準の木造住宅の除却における容易な耐震診断調査票）
(3) 耐震改修工事等の補助対象経費の見積書
(4) 耐震建替工事の場合は、既存木造住宅の耐震改修工事をした場合に要する経費の見積額（市が実施した木造住宅の耐震診断報告書を添付した場合は省略することができる。）
(5) 市税完納納税証明書
(6) 住民票
(7) その他市長が必要と認める書類