様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　

　(あて先)大月市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震シェルター設置事業費補助金交付申請書

　大月市木造住宅耐震シェルター設置事業費補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、耐震シェルターの設置を行いたいので、次のとおり申請します。
　なお、大月市木造住宅耐震シェルター設置事業費補助金交付要綱第4条に定める対象住宅、対象工事を実施することを確認するために市が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳及び建築確認申請書について照合を行うことに同意します。

住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅・(　　　　)併用住宅	
	建築年次	年　　　月着工、　　　　　年　　　月完成	
	階数	　	延べ床面積	m2	
	併用住宅の住宅以外の面積	m2	
	耐震シェルターを設置する場所	　	
	住宅の所有者及び同居者	所有者との続柄	氏名	生年月日	年齢	
		本人	　	年　月　日	　	
		　	　	年　月　日	　	
		　	　	年　月　日	　	
		　	　	年　月　日	　	
工事費等	予定工期	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	総設置工事費	円	
	耐震シェルターの規格	既製品　・　構造設計一級建築士の設計品	
	補助対象工事費	円	
	補助申請額	円	

※添付書類
　(1)　耐震シェルター設置工事見積書
　(2)　耐震診断結果報告書
　(3)　耐震シェルター等設置計画書
　　　①案内図、平面図
　　　②耐震シェルター設置計画図、その他補強方法を示す図書
　(4)　その他、市長が必要と認める書類
　　　①市税完納証明書
　　　②住民票
　　　③身体障害者手帳、療育手帳の写し