様式第9号(第10条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店	廃止
休止
再開	届出書	
　　大月市長　殿

　大月市下水道条例第12条の規定に基づき、下水道排水設備工事の事業の廃止・休止・再開の届出をします。
申請者	指定(登録)番号	　	
	ふりがな	　	
	指定工事店名	　	
	指定工事店所在地	電話　　(　　)　　　　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	印	
	廃止・休止・再開の年月日	　	
	廃止・休止・再開の理由	　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	　	リーダー	担当	　	
　	　	　	　		
　添付書類
　　1　廃止届出書については指定工事店証(様式第5号)
　　2　太線の枠内のみ記入してください。