様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日　　
下水道排水設備指定工事店変更届出書
　　大月市長　殿
指定(登録)番号　第　　　　　　　　　号　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　大月市下水道排水設備指定工事店規則第9条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
異動事項	新	旧	
ふりがな	　	　	
指定工事店名(商号)	　	　	
添付書類1　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　2　指定工事店証	
指定工事店所在地	　　電話　　(　　)	　　電話　　(　　)	
添付書類1　住民票の写し(個人)
　　　　2　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
　　　　4　指定工事店証(様式第5号)	
ふりがな	　	
代表者氏名	　	
添付書類1　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　2　指定工事店証	
役員	変更　　　　　　　　有・無	
添付書類1　登記簿の謄本
　　　　2　条例第8条第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類	
責任技術者氏名	　	
添付書類1　下水道排水設備工事責任技術者証(公益財団法人山梨県下水道公社)	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	リーダー	担当	　	
　	　	　		
　(注)　1　指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換交付申請が必要となるものである。
　　　　2　太線の枠内のみ記入してください。