様式第7号(第7条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

　　大月市長　殿

　大月市下水道排水設備指定工事店規則第7条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	指定(登録)番号	　	
	指定工事店名及び所在地	電話　　(　　)　　　　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	印	
	理由	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	リーダー	担当	　	
　	　	　		
　添付書類
　　1　個人の場合は、住民票の写し
　　2　法人の場合は、定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
　　3　き損した場合は指定工事店証(様式第10号)
　　3　太線の枠内のみ記入してください。