様式第4号(第2条関係)

機械器具を有することを証する書類

年　　月　　日現在

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
営業所等所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
種別	名称	型式・性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　(注)
　　1　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」の別を記入すること。
　　2　新規指定の場合以外は「商号又は名称」は「指定工事店」と読み替える。