様式第3号(第2条関係)

営業所又は店舗の平面図及び写真並びに付近見取図

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所等所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　平面図

面積　　　　　　　m2　	
　付近見取図

線　　　　　駅下車　バス・徒歩　　　　　分　	
　(注)1　営業所又は店舗の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚を添付すること。
　　　2　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。
　　　3　付近見取図は、公共の建物など目標を入れてわかりやすく記入すること。
　　　4　新規指定の場合以外は「商号又は名称」は「指定工事店」と読み替える。