様式第2号(第2条、第9条関係)

誓約書

　大月市下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、大月市下水道条例第8条第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所等所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　大月市長　殿

　(注)　新規指定以外の場合は「商号又は名称」は「指定工事店名(商号)」と、「営業所等所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。