様式第1号(第2条、第3条関係)
年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定(更新)申請書

　　大月市長　殿

　大月市下水道排水設備指定工事店規則第2条(第3条)の規定により、次のとおり申請します。

区分	新規　・　更新	　	
申請者	ふりがな	　	
	営業所名及び所在	電話(　　)　　　　	
	ふりがな	　	印	　	
	代表者氏名	　			
責任技術者氏名	　	
責任技術者登録番号	　	
　添付書類
　1　条例第8条第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しないことを誓約する書類(別記様式第2号)
　2　個人の場合は、申請者の住民票の写し又は外国人登録証明書
　 　法人の場合は、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
　4　下水道排水設備工事責任技術者証(公益財団法人山梨県下水道公社)の写し
　5　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第4号)
　6　指定の更新の場合は、指定工事店証(様式第5号)
　7　従業員名簿
　8　その他市長が必要と認める書類	
　上記のとおり確認します。	受付印	
課長	リーダー	担当	　	
　	　	　		
　(注)　1　指定の更新の場合は「営業所名」は「指定工事店名(商号)」と読み替える。
　　　　2　太線の枠内のみ記入してください。