様式第３号(第７条関係)
　　　年　　　月　　　日

　（あて先）
　　大月市長
（申請者）　住　所                      　
氏　名　　　　　　　　　　印

大月市家庭用リチウムイオン蓄電池設置費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け大月市指令第　　　　号で交付の決定を受けた、大月市家庭用リチウムイオン蓄電池設置費補助金として、下記の金額を交付されますよう請求します。

記

補助金交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　円

補助金振込先（申請者名義の口座）
金融機関名		
銀行　信用金庫

信用組合　農協
	
本店
支店
	
預金の種別	普通・当座・その他	
(フリガナ)
口座名義人	(                               )

口座番号