様式第9号(第11条関係)

公共物使用料(採取料)減免申請書

年　　月　　日

　　大月市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
　	名称及び代表者氏名	　	
電話　　　　　　　　　　　　

　　公共物の使用等に係る納付すべき使用料(採取料)を減免願いたく、次のとおり申請します。
	
許可番号	　	
許可年月日	　	
減免を受けたい理由	　	
納付料金(減免前)	　	
減免の金額	　	
減免後の料金	　	
添付書類