第6号様式（第18条関係）
特定施設の構造等変更届出書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
　　山梨県生活環境の保全に関する条例第29条の規定により、特定施設の構造等の変更について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	△	特定施設の構造	　	
工場又は事業場の所在地	　	△	特定施設の使用の方法	　	
変更の理由	　	△	公害防止の方法	　	
		△施設の配置	　
	
特定施設の種類	ばい煙	　
	※整理番号	　
	
	粉じん	　
	※受理年月日	　
	
	汚水	　
	※審査結果	　
	
	騒音	　
	※備考	　	
	振動	　
			
	悪臭	　
			
　備考
　　1　※印欄は記入しないこと。
　　2　△印欄の記載については、別記第5号様式の備考２によること。
　　3　変更しようとする事項は、変更前及び変更後の内容を対照させること。