第5号様式（第15条、第17条関係）
特定施設設置（使用）届出書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
　　山梨県生活環境の保全に関する条例第27条（第28条）の規定により、特定施設について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	△	特定施設の構造	別紙のとおり	
工場又は事業場の所在地	　	△	特定施設の使用の方法	別紙のとおり	
業種	　	△	公害防止の方法	別紙のとおり	
特定施設の種類	ばい煙	　
	△施設の配置	別紙のとおり	
	粉じん	　
	※整理番号	　
	
	汚水	　
	※受理年月日	　
	
	騒音	　
	※審査結果	　
	
	振動	　
	※備考	　	
	悪臭	　
			
　備考
　　1　※印欄は記入しないこと。
　　2　△印欄の記載については、第1号様式の別紙を使用し、次の表の区分によること。
　
	施設の構造	施設の使用の方法	公害防止の方法	
ばい煙	別紙　1―1	別紙　1―2	別紙　1―3	
汚水	別紙　3―1	別紙　3―1	別紙　3―2	
騒音	別紙　　4	別紙　　4	別紙　　4	
粉じん	別紙　　2	別紙　　2	別紙　　2	
悪臭	別紙　　5	別紙　　5	別紙　　5