第14号様式(第25条関係)
特定建設作業届出書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
　　特定建設作業を実施するので、山梨県生活環境の保全に関する条例第40条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
建設工事の名称	　
	
建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類	　	
特定建設作業の種類	　
	
特定建設作業に使用される山梨県生活環境の保全に関する条例施行規則別表第3に規定する機械の名称、型式及び仕様	　

	
特定建設作業の場所	　
	
特定建設作業の実施の期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　　月　　　日まで	
特定建設作業の開始及び終了の時刻等	作業開始	作業終了	作業日	実働時間	
	時	時	　
	　
	
	　
	　
	　
	　
	
騒音の防止の方法	　
	
発注者の氏名及び住所(法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	電話番号	
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名及び住所(法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号	
※受理年月日	　
	
※審査結果	　
	
　備考
　　1　※印欄は記入しないこと。
　　2　この届出書は、山梨県生活環境の保全に関する条例施行規則別表第3に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。
　　3　特定建設作業の種類の欄には、山梨県生活環境の保全に関する条例施行規則別表第3に掲げる作業の種類を記載すること。
　　4　特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。
　　5　特定建設作業の開始及び終了の時刻等の欄の記載に当たつては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめて差し支えない。