第11号様式(第21条関係)
特定施設承継届出書
年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　法人にあつては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
　　特定施設に係る届出者の地位を承継したので、山梨県生活環境の保全に関する条例第36条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受理年月日	　	
特定施設の種類	　
	※施設番号	　	
特定施設の設置場所	　
	※備考	　	
承継の年月日	年　　　月　　　日			
被承継者	氏名又は名称	　			
	住所	　
			
承継の原因	　
			
　備考　※印欄は記入しないこと。