様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　(あて先)大月市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　　　
郵便番号　　　　―　　　　　　　　

木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　大月市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第6条第1項の規定に基づき、耐震改修を行いたいので、下記のとおり申請します。
　なお、大月市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第4条に定める、対象住宅、対象工事を実施することを確認するために市が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。
　また、個人情報を市が補助を受けるため関係官庁に報告することにも同意します。
記
住宅の概要	事業内容	　耐震改修工事　・　耐震性向上型改修工事	
	住宅の所在地	　大月市	
	住宅の種類	　専用住宅　・　(　　　　　　　)併用住宅	
	建築年次	　　　　　年　　月着工、　　　　　年　　　月完成	
	階数	　	延べ床面積	m2　	
	1階床面積	m2　	2階床面積	m2　	
	併用住宅の場合の住宅以外の面積	m2　	
	住宅の所有者及び同居者	所有者との続柄	氏名	生年月日	年齢	
		本人	　	M・T・S・H　　年　　月　　日	　	
		　	　	M・T・S・H　　年　　月　　日	　	
		　	　	M・T・S・H　　年　　月　　日	　	
		　	　	M・T・S・H　　年　　月　　日	　	
	補助金割増	高齢者等世帯・未就学児子育て世帯　　　　　　　　	

工事費等	予定工期	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
	総工事費	円　　　　	
	内設計、補強計画費	円　　　　	
	補助対象工事費	円　　　　	
	総合評点判定費	円　　　　	
	補助申請額	円　　　　	

※添付書類
　(1)　耐震改修工事見積書
　(2)　耐震診断結果報告書(市の補助を受けて受診した住宅は、木造住宅の耐震診断報告書の表紙の写しのみ)
　(3)　耐震補強計画書
　　①　案内図、平面図
　　②　補強計画図、その他補強方法を示す図書
　　③　耐震改修後の建物についての耐震診断の総合判定(建築士の記名、捺印のあるものに限る。)
　(4)　その他、市長が必要と認める書類
　　①　市税完納証明書
　　②　収支予算書
　　③　住民票
　　④　身体障害者手帳、療育手帳の写し