様式第１号(第５条関係)
　　 年　　 月　　 日
　（あて先）
　　大月市長
（申請者）　住　　所
氏　　名
電話番号　　　（　　）

大月市家庭用リチウムイオン蓄電池設置費補助金交付申請書

大月市家庭用リチウムイオン蓄電池設置費補助金の交付を受けたいので、大月市家庭用リチウムイオン蓄電池設置費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１ 設置場所　　       　 大月市                                           
２ 補助金交付申請額　    金　           　   　  円
３ 蓄電容量　　　  　　　              　　　  　キロワット・アワー
４ 事業費の内訳
総事業費	市の補助金額	自己資金額	
円	円	円	
５ 添付書類
(1) 対象設備の設備設置又は新築購入に係る内訳書（見積書）の写し及び領収書の写し（なお、新築購入の場合は、住宅引き渡しが確認できる書類の写しも添付してください。）
(2) 太陽光発電システム設置に係る電力会社との受給契約書の写し
(3) 対象設備の設置場所案内図及び設置完了写真
(4) 対象設備の仕様が分かる概要書又はパンフレット等
(5) その他市長が必要と認める書類

調査に関わる同意
この補助金の交付申請に関し、私の住民登録及び市税等の収納状況について調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　（自署）